सेवा में,
श्रीमान थाना प्रभारी महोदय,
पुलिस थाना [थाने का नाम]
जिला - [जिले का नाम], Uttar Pradesh

विषय: [शिकायत का मुख्य विषय]

महोदय,

सविनय निवेदन है कि प्रार्थी/प्रार्थिया [अपना नाम दर्ज करें], निवासी: [अपना पूरा पता दर्ज करें] का हूँ।

मैं आपके ध्यान में यह लाना चाहता/चाहती हूँ कि दिनांक [Date] को स्थान [घटना स्थल] पर मेरे साथ एक घटना घटित हुई है, जिसका विवरण इस प्रकार है:

[यहाँ घटना का विस्तृत विवरण लिखें - जैसे क्या हुआ, किसने किया, कोई गवाह आदि]

अतः श्रीमान जी से विनम्र निवेदन है कि उपर्युक्त तथ्यों को संज्ञान में लेते हुए मेरी प्रथम सूचना रिपोर्ट (FIR) दर्ज करने की कृपा करें और दोषियों के विरुद्ध उचित कानूनी कार्यवाही करने का कष्ट करें।

मैं इस मामले की जांच में पुलिस का पूरा सहयोग करने का वचन देता/देती हूँ।