सेवा में,
श्रीमान तहसीलदार / उपजिलाधिकारी,
तहसील/कार्यालय: [तहसील/शहर]
जिला - [जिले का नाम], Uttar Pradesh

विषय: आय प्रमाण पत्र जारी करने हेतु प्रार्थना पत्र

महोदय,

सविनय निवेदन है कि मैं [आवेदक का नाम], पुत्र/पत्नी श्री [पिता/पति का नाम], निवासी: [पूरा पता] का एक स्थायी निवासी हूँ।

महोदय, मुझे वर्तमान में [आवेदन का कारण, जैसे: स्कूल/कालेज प्रवेश, छात्रवृत्ति, नौकरी आदि] के लिए इस प्रमाण पत्र की अत्यंत आवश्यकता है।

अतः श्रीमान जी से विनम्र प्रार्थना है कि मेरे आवेदन पर सहानुभूतिपूर्वक विचार करते हुए मुझे आवश्यक प्रमाण पत्र/अनुमति प्रदान करने की कृपा करें। मैं सदैव आपका आभारी रहूँगा/रहूँगी।

मेरे द्वारा दी गई सभी जानकारी पूर्णतः सत्य है और इसके समर्थन में आवश्यक दस्तावेज संलग्न कर दिए गए हैं।